معلومة

أين يحدث تضيق الأوعية في الأطراف؟

أين يحدث تضيق الأوعية في الأطراف؟


We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

في حالة البرد أو الصدمة ، تنقبض الأوعية الدموية للإنسان من أجل الحفاظ على الحرارة أو لتحريك تدفق الدم لحماية الأعضاء الحيوية. أنا مهتم بالآلية التي يتم من خلالها تحقيق ذلك. هل يحدث هذا على طول الطرف بالكامل أم أن هناك "نقاط ضغط" (على سبيل المثال ، هل من الممكن ببساطة أن يكون هناك نقطة تضيق للأوعية أسفل الكتف مباشرة مما يقلل من تدفق الدم إلى الذراع بالكامل)؟ هل أنا محق في اعتقادي أن الاستجابة عصبية وليست متعلقة بالغدد الصماء؟


يحدث انخفاض تدفق الدم إلى منطقة من الجسم من خلال آليتين رئيسيتين.

1) تتقلص ألياف العضلات الملساء في طبقة الغلالة الوسطى للشرايين وتقلل من قطر الشريان ، مما يحد من تدفق الدم بسبب زيادة المقاومة (هذه هي الآلية في إجابة @ agrimaldi).

2) تشكل ألياف العضلات الملساء الموجهة دائريًا عند تقاطع metarteriole (النهاية البعيدة للشريان) وسرير شعري مصرة قبل الشعيرية ، والتي تعمل كصمام وتمنع تدفق الدم إلى السرير الشعري.

إذن للإجابة على سؤالك ، كلاهما. قد يحدث تضييق الشرايين بشكل مستمر عبر الطرف ولكن هناك "نقاط قرصة" حيث تربط metarterioles الأسِرَّة الشعرية.

إن نظام الغدد الصماء والجهاز العصبي متكاملين إلى حد كبير ، لذا في معظم الحالات يكون ذلك نتيجة لأفعال كلا الجهازين.


تضيق الأوعية هو ظاهرة يمكن أن تسببها عدة عوامل ، من الأحداث الميكانيكية (مثل التمدد) إلى الهرمونات (إبينفرين ، نيوربينفرين ، أنجيوتنسين ...). ولكن بغض النظر عن السبب ، فإن النتيجة النهائية هي زيادة تركيز الكالسيوم داخل الخلايا في خلايا العضلات الملساء (التي تتكون منها الشرايين والأوردة). لذلك يبدو أن الانقباض لا يحدث في نقاط محددة بل يحدث على طول الطرف. علاوة على ذلك ، تم العثور على مستقبلات الأنجيوتنسين بتركيز عالٍ في خلايا العضلات الملساء [1] ، مما يشير إلى أن كل خلية من هذا القبيل لديها القدرة على تغيير شكلها من أجل إحداث تضيق الأوعية.

بالنسبة للنقطة الثانية ، أعتقد أن الاستجابة تتعلق بالغدد الصماء بقدر ما هي عصبية ، لأنها تتضمن لوائح محيطية ومركزية. (حسنًا ، كملاحظة جانبية ، نادرًا ما لا تتفاعل أنظمة الغدد الصماء مع الأنظمة المركزية).

مستقبلات الأنجيوتنسين: التوزيع والتأشير والوظيفة


التغييرات المرتبطة بالعمر في الاستقبال الحراري والتنظيم الحراري

الاحتفاظ التلقائي بالحرارة عن طريق تضيق الأوعية المحيطية

يعد تضيق الأوعية المحيطية استجابة ذاتية مهمة للتعرض للبرودة ، مما يحد من انتقال الحرارة من القلب إلى البيئة عبر الجلد. يعتمد تضيق الأوعية المحيطية على اللب أكثر من اعتماده على درجة حرارة الجلد (راجع Bulcao وآخرون ، 2000 Cheng et al. ، 1995 Daanen ، 1996 Grahn et al. ، 1998). يتم التحكم في تضيق الأوعية الجلدي في الغالب من خلال الجزء الودي من الجهاز العصبي اللاإرادي. معظم التنشيط الودي يعزز تضيق الأوعية. أثناء الإجهاد البارد ، يتحرر النوربينفرين من النهايات العصبية الودي ويحث على تضيق الأوعية من خلال مستقبلات ألفا أو توسع الأوعية عبر مستقبلات بيتا. يحتوي جلد الأطراف بشكل أساسي على α2 مستقبلات وبالتالي تظهر تضيق الأوعية القوية (راجع فرانك وآخرون ، 1997 Kellogg وآخرون ، 1989). في المقابل ، هناك قدرة ضعيفة على تضييق الأوعية في الوجه ، مما يؤدي إلى فقدان حرارة ضعيف بشكل ضعيف من هذا الموقع أثناء التعرض للبرودة (راجع MacKenzie ، 1996).

عند التعرض للبرد ، يؤدي زيادة النتاج السمبثاوي إلى النخاع الكظري إلى إفراز المزيد من الأدرينالين وكذلك بعض النوربينفرين في مجرى الدم. كما ذكر أعلاه ، فإن النوربينفرين عامل قوي لتضيق الأوعية ، مثله مثل الإبينفرين ولكن بدرجة أقل. عوامل تضيق الأوعية القوية الأخرى هي الأنجيوتنسين ، الذي يعمل على جميع الشرايين ، وفازوبريسين (راجع Guyton ، 1991).

التغييرات المرتبطة بالعمر: في ظل الظروف المحيطة المحايدة حراريًا ، يكون لدى كبار السن درجة حرارة منخفضة للجلد عند الأطراف (Rasmussen et al. ، 2001) ، مما يشير إلى تضيق الأوعية المعزز. ومع ذلك ، فإن استجابة تضيق الأوعية للتعرض للبرد تكون ضعيفة عند كبار السن ، أكثر من الرجال أكثر من النساء ، وقد يكون هذا هو العامل الأكثر أهمية في ضعف الدفاع عن البرد (Florez-Duquet & amp McDonald ، 1998). إن فقدان تضيق الأوعية المرتبط بالعمر موجود عند مستوى العتبة ، والكسب ، والحد الأقصى. أوضح فرانك وزملاؤه (2000) أن عتبة تضيق الأوعية الناجم عن البرد تكمن في درجة حرارة أساسية منخفضة في الشيخوخة وأن تضيق الأوعية الأقصى ينخفض ​​، ربما بسبب الإطلاق الموهن للنورإبينفرين. من المرجح أن تكون الآلية الكامنة وراء انخفاض تضيق الأوعية الناجم عن البرد هي زيادة تصلب جدار الشرايين. كما تم إثبات انخفاض في كثافة مستقبلات ألفا الأدرينالية في العضلات الملساء ، والتي يتم تعويضها ، مع ذلك ، عن طريق زيادة نشاط الجهاز العصبي الودي ، وترك النتيجة الصافية دون تغيير (راجع Florez-Duquet & amp McDonald ، 1998).

باختصار ، ستساهم الاستجابة المتأخرة والأبطأ لتضيق الأوعية في بيئة باردة في انخفاض درجة حرارة الجسم وتغيرها بشكل أكبر لدى كبار السن.


LoneSwimmer

تم ذكر هذه الاستجابة الفسيولوجية عدة مرات لدرجة أنني قررت أنها بحاجة إلى منشور خاص بها لتوصيله بقسم مقالات السباحة في الماء البارد.

تضيق الأوعية المحيطية في الأصابع يظهر باستخدام الأشعة تحت الحمراء ، والأحمر هو الأكثر دفئًا والأزرق هو الأبرد

ما هو تضيق الأوعية المحيطية؟

بعد الغمر في الماء البارد ، ينخفض ​​تدفق الدم في الأطراف البشرية والجلد.

لماذا تضيق الأوعية المحيطية يحدث؟

يحدث تضيق الأوعية المحيطية للسماح للجسم بالاحتفاظ بالحرارة الأساسية لفترة أطول كحماية ضد انخفاض حرارة الجسم عن طريق السماح للجلد بالعمل كطبقة عازلة بين الأعضاء الأساسية والماء.

كما أنه يسمح بإيصال المزيد من الأكسجين إلى الأعضاء المهمة والحساسة للأكسجين مثل القلب والدماغ.

متى يحدث تضيق الأوعية المحيطية يحدث؟

مباشرة عند دخول الماء البارد ، تبدأ من المستقبلات الباردة (المعروفة أيضًا باسم المستقبلات الحرارية ، وهي أنواع مختلفة من الأعصاب التي تكشف عن الحرارة أو البرودة) في الجلد. لا يجب غمر الجسم بالكامل & # 8217t ، يكفي وجود الساقين السفلية في الماء البارد.

هو أي جزء من الجسم لا يتأثر تضيق الأوعية المحيطية؟

لم يتأثر الرأس. (يكون فقدان الحرارة أثناء الغمر بالماء البارد أكبر ما يكون في الرأس والرقبة وأعلى الصدر والأربية).

في أي درجة حرارة الماء يحدث تضيق الأوعية المحيطية يحدث؟

يبدو أن بعض المصادر تشير إلى أن تضيق الأوعية المحيطية يحدث في درجات حرارة أقل من درجة الحرارة الحرجة المنخفضة (LCT). درجة الحرارة الحرجة المنخفضة هي درجة الحرارة التي تغادر عندها الحرارة الجسم بغض النظر عن تضيق الأوعية المحيطية. يمكن أن تصل درجة حرارة LCT إلى 35 درجة مئوية (95 درجة فهرنهايت) على الرغم من أن هذا يعتمد على شخص لا يسبح. بالنسبة للسباحين ، يتأثر اختبار LCT بالعديد من العوامل الأخرى مثل حجم الجسم ، والدهون تحت الجلد ، ومعدل التمثيل الغذائي ، وعمل العضلات والرياح. في الماء الحراري المحايد ، وهو الماء الذي يتراوح بين 35 درجة مئوية ودرجة حرارة الجسم ، يكون تضيق الأوعية المحيطية وحده كافيًا للاحتفاظ بحرارة الجسم الأساسية.

من المهم ملاحظة أن الاختلاف بين درجة حرارة الماء والهواء المحيط يلعب دورًا مهمًا. بالنسبة للسباحين الذين يتأقلمون مع البرودة ، سيكون LCT أكثر برودة من 35 درجة مئوية. تستخدم الدراسات العلمية لانخفاض حرارة الجسم في الماء البارد 18 درجة مئوية (64 درجة فهرنهايت) كمستوى أعلى من & # 8220cold & # 8221 المياه.

ما هي آثار تضيق الأوعية المحيطية ?

  • سيصبح سطح الجسم بأكمله باردًا وسيشعر الجلد بالرطوبة ، حتى عند الاحتفاظ بدرجة الحرارة الأساسية الطبيعية. (لقد قمت بقياس درجة حرارة بشرتي عند 17 درجة مئوية بعد فترة وجيزة بينما كنت لا أزال على ما يرام ويمكنك أن ترى في الصورة أدناه أنه بعد السباحة القصيرة ، كان الموضوع بالكاد يزيد عن 17 درجة مئوية).
  • سوف تتحول أصابع اليدين والقدمين إلى اللون الأبيض.
  • سيرتفع ضغط الدم.
  • ستكون هناك رغبة مفاجئة في التبول (بسبب ارتفاع ضغط الدم). وهذا ما يسمى إدرار البول بالماء البارد (ويعرف أيضًا باسم & # 8220لماذا علي التبول بعد السباحة؟“)
  • تعتبر التأثيرات طويلة المدى أو الأكثر خطورة مثل فقدان التحكم في المحرك والارتعاش وما إلى ذلك من تأثيرات انخفاض درجة حرارة الجسم.

يعتبر تضيق الأوعية المحيطية في الجسم الظاهر باستخدام الأشعة تحت الحمراء & # 8211 المناطق الزرقاء هي الأبرد

ما هي مدة استمرار تضيق الأوعية المحيطية؟

تضيق الأوعية المحيطية ليس عملية مستمرة. تشير إحدى الأوراق البحثية إلى أن الغمر في الماء البارد يمكن أن يتسبب أيضًا في استجابة متناقضة لتوسيع الأوعية المحيطية المتكرر المتقطع (& # 8220 توسع الأوعية الناجم عن البرودة & # 8221 ويعرف أيضًا باسم CIVD) ، والذي يفتح الأوعية الدموية ويسرع فقدان الدم. يبدو أن هذا يتناوب مع تضيق الأوعية المحيطية مع تكرار الدورة من ثلاث إلى خمس مرات في الساعة.

متى يحدث تضيق الأوعية المحيطية قف؟

أحد العوامل المهمة في تضيق الأوعية المحيطية هو أنه يتوقف بعد وقت قصير من ترك الماء ويستعيد الشخص وضع الوقوف. ينتج عن هذا التأثير المعروف جيدًا لفتح سباحي المياه في Afterdrop. يحدث الإندروب لأن الدم البارد في المحيط الذي كان يعمل في السابق كطبقة حاجزة والحماية يتدفق بسرعة إلى اللب الأكثر دفئًا ويسبب انخفاض درجة الحرارة فجأة في الأعضاء الداخلية.


الأوردة

الأوردة تُعرَّف على أنها أوعية دموية تحمل الدم باتجاه القلب. الدم الذي يمر عبر الأوردة ليس تحت ضغط القلب النابض. يحصل على المساعدة في التحرك من خلال الضغط على عضلات الهيكل العظمي ، على سبيل المثال ، عند المشي أو التنفس. كما يتم منعه من التدفق للخلف بواسطة الصمامات الموجودة في الأوردة الكبيرة ، كما هو موضح في الشكل 14.4.3. وكما يظهر في صورة الموجات فوق الصوتية في الشكل 14.4.4. تسمى الأوردة الأوعية الدموية ذات السعة ، لأن غالبية الحجم الكلي للدم في الجسم (حوالي 60 في المائة) موجود داخل الأوردة.

الشكل 14.4.3 يمكن فتح اللوحين اللذان يشكلان الصمام الوريدي في اتجاه واحد فقط ، بحيث يمكن أن يتدفق الدم في اتجاه واحد فقط عبر الوريد. الشكل 14.4.4 هنا يمكنك رؤية الصمام الوريدي يفتح ويغلق للسماح للدم بالتدفق بالقرب من القلب مع كل تقلص للعضلات الهيكلية المحيطة.

تحمل معظم الأوردة دمًا غير مؤكسج ، ولكن هناك استثناءات قليلة ، بما في ذلك الأوردة الرئوية الأربعة. تحمل هذه الأوردة الدم المؤكسج من الرئتين إلى القلب ، الذي يضخ الدم بعد ذلك إلى باقي الجسم. في جميع الأوردة الأخرى تقريبًا ، يكون الهيموغلوبين غير مشبع نسبيًا بالأكسجين (حوالي 75 في المائة).

الشكل 14.4.5 الوريد الأجوف العلوي والسفلي هما أكبر الأوردة في الجسم. يقومون بتوصيل الدم غير المؤكسج مباشرة إلى الأذين الأيمن.

أكبر عردين في الجسم هما الوريد الأجوف العلوي - الذي ينقل الدم من الجزء العلوي من الجسم مباشرة إلى الأذين الأيمن للقلب - والوريد الأجوف السفلي ، الذي ينقل الدم من الجزء السفلي من الجسم مباشرة إلى الأذين الأيمن (كما هو موضح في الصورة). الشكل 14.4.5). تشكل الأوردة ، مثل الشرايين ، نظامًا متفرعًا معقدًا من الأوعية الكبيرة والصغيرة. أصغر الأوردة تسمى الأوردة. يتلقون الدم من الشعيرات الدموية وينقلونه إلى الأوردة الكبيرة. يتلقى كل وريد دمًا من شعيرات دموية متعددة. انظر إلى الأوردة الرئيسية في جسم الإنسان في الشكل 14.4.6.

الشكل 14.4.6 يوضح هذا الرسم البياني القلب والأوردة الرئيسية لنظام القلب والأوعية الدموية. يتم تضمين الشرايين الرئوية في الرسم التخطيطي لأنها ، مثل الأوردة ، تحمل دمًا غير مؤكسج.


الملخص

الخلفية والغرض يشكو بعض مرضى السكتة الدماغية من إحساس غير سار بالبرودة في الذراع المفلوج. هدفت هذه الدراسة إلى تحديد مدى انتشار هذا العرض وأي سمات مرتبطة به.

أساليب تم إرسال استبيان حول الأعراض في الذراعين إلى المرضى بعد 12 شهرًا على الأقل من السكتة الدماغية. تم تشخيص الحثل الانعكاسي الودي (RSD) في حالة وجود أربعة أعراض نموذجية في الذراع.

نتائج تم تجنيد مائة مريض وتلقى 75 إجابة كاملة. كان متوسط ​​عمر المرضى 74 عامًا ، وكان متوسط ​​الوقت منذ السكتة الدماغية 19 شهرًا. أربعون مريضا (53٪) عانوا من برودة أحادية الجانب في الذراع المفلوج. في 14 كان هذا الإحساس ثابتًا ، وصنف 10 الأعراض على أنها مزعجة. ظهرت الأعراض في وقت وسطي يبلغ شهرًا واحدًا بعد السكتة الدماغية ، لكن 13 مريضًا فقط (32٪) طلبوا المشورة من الطبيب. كانت الأعراض الحسية وألم الذراع والكتف شائعة ، لكن الأعراض الوحيدة المرتبطة بالبرودة كانت الخدر (ص& lt.001) وتغيير اللون (ص& lt.05). استوفى خمسة عشر مريضًا المعايير التشخيصية لـ RSD ، 13 منهم أصيبوا بالبرودة فقط في الذراع المفلوج.

الاستنتاجات إن الإحساس بالبرودة في الذراع المفلوجية أمر شائع ومزعج. يرتبط بالتنميل وتغير لون الذراع. بعض الحالات ناتجة عن RSD ، لكن المرضى الآخرين يعانون من البرودة التي قد تكون ناجمة عن أسباب أخرى مثل خلل حركي وعائي.

يحدث عدد من الظواهر أحادية الجانب في الذراع المفلوج بعد السكتة الدماغية. 1 2 3 4 لقد لاحظنا أن بعض المرضى يشكون من إحساس برد مزعج في الذراع المصابة. كم مرة تظهر الأعراض ومدى أهميتها للمرضى بعد السكتة الدماغية غير معروفة. تم تصنيف البرودة بدرجة عالية كعرض مهم مقارنة بالأعراض الأخرى التي تسببها السكتة الدماغية في إحدى الدراسات ، لكن الأرقام كانت صغيرة. 5 المرضى الذين يعانون من برودة في الذراع المفلوجية قللوا من تدفق الدم إلى اليد وإعادة تدفئة غير طبيعية بعد اختبار الإجهاد البارد. قد تكون هذه التغيرات الوعائية الحركية مسؤولة عن الشعور بالبرودة ، ولكن قد تكون هناك آليات أخرى مهمة ، بما في ذلك الاضطرابات الحسية أو الإدراكية التي تسببها السكتة الدماغية ، أو الحثل الانعكاسي الودي (RSD) ، أو ببساطة الإهمال.

كانت أهداف هذه الدراسة هي تحديد مدى انتشار البرودة في الذراع المفلوجية وتحديد أي سمات مرتبطة بها قد تحسن فهمنا لسبب إصابة بعض مرضى السكتة الدماغية بهذه الأعراض.

الموضوعات والطريقة

تم تصميم استبيان للحصول على تفاصيل حول المرضى والأعراض الحالية في الذراعين. كان السؤال القياسي الوحيد هو الكشف عن وجود كل من الأعراض. تم استخدام العديد من الأسئلة التكميلية حول أعراض البرودة والألم للحصول على مزيد من التفاصيل. كان التصميم العام قصيرًا (ثلاث أوراق بحجم قانوني) وبسيط ومُنتج بحروف كبيرة. تم استخدام الاستبيان لأول مرة على أساس تجريبي من قبل ستة مرضى داخليين مصابين بالسكتة الدماغية ووجد أنه واضح ولا لبس فيه. ثم تم إرسال الاستبيان إلى مرضى السكتة الدماغية الذين يعيشون في المنزل.

كان المشاركون مرضى متتاليين مصابين بالشلل النصفي ، تبلغ أعمارهم 60 عامًا أو أكثر ، وخرجوا من المستشفى العام بالمنطقة بعد إصابتهم بجلطة دماغية جديدة. تم تحديد السكتة الدماغية وفقًا لمعايير منظمة الصحة العالمية. تم تجنيد 6 مرضى من جميع الأجنحة في المستشفى وعانوا من سكتة دماغية تسببت في إعاقة جديدة (مما أدى إلى انخفاض في درجة مؤشر بارثل المعدلة مقارنة بالدرجة قبل القبول).

تم إرسال الاستبيان إلى المرضى بعد عام واحد على الأقل من السكتة الدماغية لأننا لاحظنا أن الأعراض لم تتطور مباشرة بعد السكتة الدماغية لدى العديد من المرضى. تم تقييم هؤلاء المرضى الذين يعانون من صعوبات لغوية من قبل مؤلف واحد (A.

تم البحث عن تصوير مقطعي للرأس لجميع المرضى الذين أجابوا على الاستبيان. تمت الموافقة على الدراسة من قبل اللجنة الأخلاقية المحلية. غطى الاستبيان المجالات التالية: (1) تفاصيل المريض (العمر والجنس والأدوية) وتفاصيل السكتة الدماغية (2) البرودة في الذراعين (3) الأعراض الحسية (التنميل والدبابيس والإبر) (4) تغيرات الجلد (الجفاف) أو الجلد المتعرق) (5) التورم وتغير اللون في الذراع المصابة (6) آلام الكتف و (7) آلام الذراع الأخرى (وموقعها).

تم تقييم الشدة الكلية لأعراض البرودة على مقياس تناظري بصري من 0 (لا توجد مشكلة) إلى 5 (مشكلة خطيرة).

كنا مهتمين بشكل خاص بانتشار أعراض البرودة وعلاقتها بالأعراض الحسية و RSD. استند تشخيص RSD إلى المعايير التي حددها Veldman et al 8 وتألفت من وجود الأعراض التالية في الذراع: البرودة ، والتورم ، وتغير اللون ، وألم في الكتف ، وألم في الذراع ، وجفاف الجلد ، والجلد المتعرق . تم تشخيص RSD على أنه محدد في حالة وجود أربعة من الأعراض المذكورة أعلاه وكان ممكنًا في حالة وجود ثلاثة فقط.

عندما لم يتم تلقي أي رد ، تم الاتصال بالمريض وتم ملء الاستبيان شفهياً. في بعض الحالات ، يفضل المريض إرسال استبيان مكتوب بعد المكالمة الهاتفية.

تم تحليل النتائج للاختلاف بين المرضى الذين يعانون من البرودة وبدونها باستخدام اختبار χ 2.

نتائج

تم تجنيد مائة مريض للدراسة ، وتم تلقي 82 إجابة (3 عن طريق الاستفسار عبر الهاتف). سبعة من الاستبيانات التي تم إرجاعها كانت غير مكتملة وبالتالي لم يتم تضمينها. وكان من بين المستجيبين 44 رجلاً و 31 امرأة بمتوسط ​​عمر 74 عامًا (المدى من 61 إلى 88 عامًا). كان خمسة وثلاثون مريضا مصابين بالشلل النصفي الأيسر و 40 مصابا بالشلل النصفي الأيمن. كان متوسط ​​الوقت منذ بداية السكتة الدماغية 19 شهرًا (المدى ، من 12 إلى 32 شهرًا). تم إجراء فحوصات التصوير المقطعي المحوسب للرأس في 21 حالة: 9 مرضى يعانون من احتشاءات قشرية (8 منطقة شريان دماغي متوسط ​​، منطقة خلفية واحدة) ، 5 مصابين باحتشاء تحت قشري ، 4 مصابين باحتشاءات متعددة ، 2 مصابين بنزيف ، مسح واحد كان طبيعياً.

ثمانية وأربعون مريضا (64 ٪) لديهم برودة في الذراع. كان 40 مريضا (53٪) يعانون من برودة في الذراع المفلوج فقط ، و 8 يعانون من برودة في كلا الذراعين. تم الحصول على مزيد من التفاصيل من هؤلاء المرضى الذين يعانون من برودة من جانب واحد في الذراع المفلوج. كان الشعور نادرًا لدى 26 مريضًا ، ولكن في 14 مريضًا كانت الأعراض موجودة باستمرار. استنادًا إلى مقياس التصنيف الخاص بنا من 0 إلى 5 ، كان متوسط ​​درجة الأعراض 2.4 ، حيث صنف 10 مرضى الأعراض على أنها 4 أو 5 (الجدول 1). يمكن أيضًا أن نرى من الجدول 1 أن 5 مرضى يعانون من برودة شديدة مستمرة.

تضمنت الإجراءات التي اتخذها المرضى للتخفيف من البرودة الحرارة الموضعية (10) أو الفرك (7) أو القفازات أو لف الملابس (6) أو الحركة القوية للذراع (2). ومع ذلك ، في 8 مرضى لم يكن هناك أي شيء يمكن أن يفعله المريض لتخفيف الأعراض. كان متوسط ​​الوقت من السكتة الدماغية إلى تطور البرودة شهرًا واحدًا (النطاق الربيعي ، من 0 إلى 6). لم يتم العثور على ارتباط بين البرودة والموقع أو نوع السكتة الدماغية في التصوير المقطعي المحوسب ، على الرغم من أن عدد عمليات المسح في المرضى الذين يعانون من البرودة من جانب واحد كان صغيرًا (ن = 9). من بين 40 مريضًا يعانون من البرودة من جانب واحد ، أخبر 13 فقط (32 ٪) الطبيب عن الأعراض.

كانت الأعراض الحسية والإدراكية شائعة في المجموعة الكاملة المكونة من 75 مشاركًا (الجدول 2). أصيب 35 مريضا بالخدر ، واشتكى 28 من أعراض دبابيس وإبر في الذراع.

كانت التغيرات الجلدية أقل شيوعًا ، حيث لاحظ 26 مريضًا جفاف الجلد بشكل غير طبيعي ولاحظ 10 مريضًا التعرق المفرط في الجانب المصاب بالفلوج. 15 مريضا فقط عانوا من تورم في الذراع المفلوج لمدة شهر أو أكثر. حدثت تغيرات متقطعة في اللون في الذراع المفلوج في 16 حالة: 9 مرضى أبلغوا عن لون أزرق ، 3 مرضى تغير إلى الأحمر ، 2 تغير إلى أرجواني ، و 2 تغير إلى أبيض.

كان الألم في الذراع المفلوج شائعًا أيضًا ، حيث يعاني 43 شخصًا من آلام في الكتف و 15 يعانون من آلام في أماكن أخرى من الذراع. كان ألم الكتف موجودًا فقط عند الحركة عند 25 مريضًا ، ثابتًا في 10 ، ليلًا في 7 ، وأحيانًا في 1. شعر بألم في مكان آخر من الذراع في الكوع أو أعلى الذراع في 11 مريضًا ، في اليد في 2 ، في الرسغ في 1 ، ومعمم في 1.

كما درسنا انتشار أعراض الذراع في المجموعة الفرعية من مرضى البرودة في الذراع. أصيب ثمانية مرضى بالبرودة في كلا الذراعين. إن أهمية الأعراض في هذه المجموعة أقل وضوحًا ، وقد يكون لديهم اضطراب عام بدلاً من اضطراب متعلق تحديدًا بالذراع المفلوج. لذلك استبعدنا هذه المجموعة من المرضى عند تحليل ارتباط الأعراض. أفاد المرضى الذين يعانون من برودة أحادية الجانب من الذراع المفلوجية بأعراض أكثر للذراع بشكل عام أكثر من أولئك الذين لا يعانون من البرودة (الجدول 3). تم تحليل الأعراض المختلفة للذراع في مجموعات مع أو بدون برودة لتقييم الارتباطات المحتملة. ارتبطت أعراض البرودة الأحادية بالخدر (ص& lt.001) وتغيير اللون (ص& lt.05). لم يترافق البرودة في الذراع المفلوجية مع جانب الشلل النصفي أو أي من الأعراض الأخرى.

باستخدام تصنيفنا ، وجدنا أن 15 مريضًا (20٪) استوفوا المعايير التشخيصية لتحديد وضع اللاجئ و 14 (19٪) لديهم تحديد وضع اللاجئ. ثلاثة عشر مريضًا يعانون من RSD و 11 مصابًا بـ RSD محتمل لديهم برودة من جانب واحد في الذراع المفلوج لم يكن لدى 16 مريضًا يعانون من برودة أحادية الجانب في الذراع المفلوجية دليل على RSD.

مناقشة

تحدث العديد من الظواهر أحادية الجانب في الذراع المفلوج ، بما في ذلك الضرب من جانب واحد ، 1 تجنيب التهاب المفاصل ، 2 إكزيما من جانب واحد ، 3 وخفض جرعة الحمامي الدنيا للأشعة فوق البنفسجية. 4 لقد لاحظنا أن بعض المرضى يصابون ببرودة غير سارة في الذراع المفلوج ، والتي يجد البعض صعوبة في تخفيفها. لقد أظهرنا سابقًا وجود تشوهات حركية وعائية في هذه المجموعة من المرضى الذين يعانون من تضيق غير طبيعي للأوعية في الذراع المفلوج. 5

تظهر نتائج الاستطلاع الحالي أن البرودة في الذراع المفلوجية شائعة ، حيث توجد في 48 (64٪) من المرضى الذين درسناهم. هذا الإحساس بالبرودة كان يشعر به فقط في الذراع المفلوج لدى 40 (53٪). على الرغم من أن معظم هؤلاء المرضى عانوا من برودة في الذراع بشكل متقطع ، إلا أن الأعراض كانت ثابتة في 14 شخصًا.

هذه المشكلة غير مألوفة لدى الأطباء الذين يتعاملون مع مرضى السكتة الدماغية. لماذا هذا؟ أولاً ، قد تظهر الأعراض بعد بضعة أشهر عندما يكون المريض قد خرج من المتابعة في المستشفى. ثانيًا ، الأعراض متغيرة في شدتها ، و 32٪ فقط من المرضى الذين يعانون من المشكلة طلبوا المشورة من الطبيب.

من المحتمل أن يكون هناك عدة أسباب للبرودة في الذراع المفلوج. أحد الاحتمالات هو أن البرودة ناتجة عن RSD. RSD هو مصطلح لاضطراب معقد يحدث بعد صدمة مباشرة أو غير مباشرة لأحد الأطراف. وتتمثل ملامح الحالة في الألم ونطاق الحركة المحدود والوذمة وتغير درجة حرارة الجلد ولونه. تحدث الأعراض بشكل عام بشكل منتشر في الطرف المصاب وغالبًا ما تكون أسوأ بعد الاستخدام. 8 يصعب دراسة تحديد وضع اللاجئ لأنه لا توجد معايير تشخيصية موحدة ولا يوجد اختبار تشخيصي حساس ومحدد بدرجة كافية. 8 بالإضافة إلى ذلك ، قد يتم تغيير بعض ميزات RSD بواسطة السكتة الدماغية. مثال على ذلك هو الزيادة في أعراض الأطراف بعد الاستخدام الذي يحدث في RSD. قد يكون التحقق من هذا الأمر أكثر صعوبة في المرضى الذين يعانون من محدودية وظيفة الذراع بعد السكتة الدماغية. من الأعراض الأخرى التي قد تكون أقل تحديدًا بالنسبة لـ RSD بعد السكتة الدماغية الألم المنتشر غير المبرر. قد يكون هذا الألم ناتجًا عن أسباب أخرى مثل الألم المركزي ("متلازمة المهاد") بعد السكتة الدماغية. 9 انتفاخ الذراع المفلوج شائع ولكن قد يكون بسبب عدم الاستخدام الناتج عن السكتة الدماغية أو ربما نتيجة تجلط الوريد الإبطي.

مع وضع هذه القيود في الاعتبار ، قمنا بتعريف RSD المحتمل والمحتمل باستخدام تصنيف مشابه لتصنيف Veldman et al 8 بناءً على الأعراض الشائعة للحالة. تم الإبلاغ عن حدوث RSD في ما بين 12 ٪ و 25 ٪ من المرضى بعد السكتة الدماغية. 10 11 الشذوذ الحركي الوعائي يحدث في العديد من حالات RSD ، لكن التغيرات المصاحبة في درجة حرارة الجلد متغيرة. 12 13 14 في مسح شامل حديث للمرضى الذين يعانون من RSD ، وصف أكثر من 90٪ من المرضى التغيرات في درجة حرارة الجلد للطرف المصاب ، ولكن في 13٪ فقط كان برودة الأطراف عند التقييم الموضوعي من قبل المحققين. 8 ومع ذلك ، شملت هذه الدراسة فقط 2 مرضى مصابين بسكتة دماغية من 829 تمت دراستهم. وجدنا أنه من بين 40 مريضًا يعانون من البرودة من جانب واحد ، كان 13 مصابًا بـ RSD محتملًا و 11 كان لديهم RSD محتمل.

يرتبط RSD بالبرودة في الذراع المفلوج ، لكن 16 مريضًا في دراستنا يعانون من برودة أحادية الجانب غير مبررة مع عدم وجود سمات أخرى لـ RSD. لم نتطرق إلى العلاقة بين شدة الشلل والبرودة في هذه الدراسة. ومع ذلك ، لم يترافق البرودة مع شلل أكثر حدة في دراسة سابقة أصغر. 5 الأعراض الوحيدة التي ارتبطت بالبرودة من جانب واحد كانت الخدر وتغير اللون. وهذا يعطي بعض الدعم للرأي القائل بأن البرودة مرتبطة بنقص حسي لدى بعض المرضى ، على الرغم من أن الآلية غير واضحة. ومع ذلك ، إذا كان هذا هو العامل الوحيد المعني ، فقد يتوقع المرء أن يكون البرودة أكثر شيوعًا في المرضى الذين يعانون من شلل نصفي أيسر لأن هؤلاء المرضى أكثر عرضة للإصابة بتشوهات في تفسير المدخلات الحسية. لم يكن هناك ارتباط بين جانب الشلل النصفي والشعور بالبرودة.

قد يتسبب عدم الاستقرار الحركي الوعائي في تغيرات اللون التي يلاحظها المرضى المصابون بالبرودة بشكل متكرر. أظهر عملنا السابق تغيرات موضوعية في درجة حرارة الجلد وتدفق الدم في المرضى الذين يعانون من برودة أعراض الذراع المفلوج. المرضى الذين يعانون من البرودة في الذراع المفلوجية قللوا من تدفق الدم في اليد وإعادة تدفئة غير طبيعية بعد الإجهاد البارد مقارنة بمجموعة بدون أعراض البرودة. 5 يشير هذا إلى أن تضيق الأوعية غير الطبيعي هو المسؤول عن الإحساس بالبرودة في هذه المجموعة. بعد الشهيق العميق أو السعال ، يحدث تضيق الأوعية في الأطراف ، والذي يتم بوساطة العمود الفقري. 15 16 تضيق الأوعية يكون أكبر في حالات الشلل الرباعي ، مما يشير إلى تأثير مثبط تنازلي على منطقة الحبل المسئول عن الاستجابة. 17 تضيق الأوعية المستمر غير الطبيعي بسبب منعكس العمود الفقري من شأنه أن يفسر انخفاض تدفق الدم إلى اليد المفلوجية التي تم الإبلاغ عنها سابقًا في المرضى الذين يعانون من البرودة.

لا يُعرف أفضل علاج لهذا البرودة المؤلمة ، على الرغم من أن بعض المرضى جربوا إجراءات محلية بسيطة مثل الفرك أو اللف أو تدفئة الذراع. RSD قابل للعلاج البسيط بالمسكنات أو الحرارة أو الكمادات الباردة. قد تكون ممارسة الطرف المصاب فعالة إذا بدأت في وقت مبكر من مسار المرض ولكن في الحالات المتأخرة تكون مخيبة للآمال. 18 تم استخدام علاجات أخرى ، بما في ذلك موسعات الأوعية 19 20 والحصار المحلي للجهاز السمبثاوي مع حقن الغوانيثيدين أو قطع الودي ، 21 بنجاح محدود.

إذا كان البرودة ناتجة عن عجز حسي ، فلا يوجد حاليًا علاج معروف بأنه ينتج فائدة.

في المرضى الذين لا يعانون من سمات RSD وتضيق الأوعية غير الطبيعي ، قد يستفيد البعض من موسعات الأوعية. لم تكن هناك تجارب مضبوطة لهذه العوامل في المرضى الذين يعانون من ذراع مفلوج بارد ، وهذا الآن موضوع بحثنا الحالي.

ملخص

أعراض البرودة في الذراع المفلوجية شائعة بعد السكتة الدماغية. يجد بعض المرضى أنه مزعج للغاية ، على الرغم من أن عددًا قليلاً منهم يشكون إلى الطبيب. قد ينتج البرودة عن عدد من الحالات ، بما في ذلك RSD والتغيرات الحركية الوعائية التي تسببها السكتة الدماغية. دور العجز الحسي غير واضح ، على الرغم من أن الشعور بالبرودة يرتبط بالتنميل في الذراع. يجب أن يكون جميع الأطباء والمعالجين الذين يعتنون بمرضى السكتة الدماغية على دراية بالمشكلة. هناك حاجة إلى مزيد من العمل لإيجاد علاجات للذراع المفلوج الباردة تكون فعالة وجيدة التحمل.

الجدول 1. شدة أعراض البرودة من جانب واحد


Metarterioles والأسرة الشعرية

أ ميتارتيريول هو نوع من الأوعية التي لها خصائص هيكلية لكل من الشرايين والشعيرات الدموية. أكبر قليلاً من الشعيرات الدموية النموذجية ، والعضلة الملساء لوسائط الغلالة في metarteriole ليست مستمرة ولكنها تشكل حلقات من العضلات الملساء (العضلة العاصرة) قبل مدخل الشعيرات الدموية. ينشأ كل ميتارتيريول من شريان طرفي وفروع لتزويد الدم إلى أ الشعيرات الدموية التي قد تتكون من 10-100 من الشعيرات الدموية.

ال المصرات قبل الشعيرية، خلايا العضلات الملساء الدائرية التي تحيط بالشعيرات الدموية في منشأها بالميتارتيريول ، تنظم بإحكام تدفق الدم من metarteriole إلى الشعيرات الدموية التي تزودها. وظيفتها حاسمة: إذا تم فتح جميع الأسرة الشعرية في الجسم في وقت واحد ، فإنها ستحتفظ بشكل جماعي بكل قطرة دم في الجسم ولن يكون هناك شيء في الشرايين أو الشرايين أو الأوردة أو الأوردة أو القلب نفسه. عادة ، يتم إغلاق المصرات قبل الشعيرية. عندما تحتاج الأنسجة المحيطة إلى الأكسجين ولديها نفايات زائدة ، تنفتح المصرات قبل الشعيرات الدموية ، مما يسمح للدم بالتدفق من خلالها والتبادل قبل الإغلاق مرة أخرى (انظر الشكل 5). إذا تم إغلاق جميع المصرات قبل الشعيرات الدموية في سرير الشعيرات الدموية ، فسوف يتدفق الدم من metarteriole مباشرة إلى قناة الطريق ثم في الدورة الدموية الوريدية ، متجاوزًا السرير الشعري تمامًا. يؤدي هذا إلى إنشاء ما يُعرف بـ تحويلة الأوعية الدموية. بالإضافة إلى ذلك ، أ المفاغرة الشريانية الوريدية قد يتجاوز السرير الشعري ويؤدي مباشرة إلى الجهاز الوريدي.

الشكل 5. في سرير شعري ، تؤدي الشرايين إلى ظهور metarterioles. المصرات قبل الشعيرية الموجودة عند تقاطع metarteriole مع الشعيرات الدموية تنظم تدفق الدم. تربط قناة الطريق الوريد العضلي. يظهر في الجزء السفلي مفاغرة شريانية وريدية ، والتي تربط الشريان الوريدي مباشرة.


ما الذي يمكن أن يسبب تضيق الأوعية الدموية أو ضيق الأوعية الدموية؟

الآن بعد أن نظرنا في ماهية تضيق الأوعية ، دعنا نصل إلى الأسباب الصحيحة. الحقيقة هي أن هناك الكثير من العوامل المختلفة التي يمكن أن تسهم في تضيق الأوعية. يرتبط تضيق الأوعية وضغط الدم ارتباطًا وثيقًا. مع انقباض الأوعية الدموية ، يتغير تدفق الدم ، مما قد يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم. إذا استمر الانقباض ، فقد يؤدي ذلك إلى ارتفاع ضغط الدم المزمن ، وهو عامل خطر للإصابة نوبة قلبية و السكتة الدماغية.

هنا & rsquos نظرة على بعض أسباب تضيق الأوعية المحددة ، بدءًا من النظام الغذائي.

  • الأطعمة والمشروبات التي تحتوي على الكافيين: يمكن للقهوة والشاي والصودا والشوكولاتة أن تضيق الأوعية الدموية. في حين أن القليل من الكافيين لا يضر عادة بشخص ما ، إلا أن الكثير من الكافيين يمكن أن يؤدي إلى تضيق الأوعية.
  • ملح: يسبب الصوديوم احتباس الماء ويزيد احتباس الماء من حجم الدم في نظامك مما قد يؤدي إلى انقباض الأوعية الدموية. الأشخاص الذين يتبعون نظامًا غذائيًا غنيًا بالملح معرضون لتضيق الأوعية. يعد تجنب الأطعمة المصنعة إحدى الطرق لتقليل الصوديوم.
  • الكوليسترول الضار: الأطعمة التي تحتوي على الدهون المشبعة والمتحولة لها تأثير سلبي على الدورة الدموية ، لذا فإن اختيار الأطعمة التي تحتوي على الكوليسترول الصحي هو الأفضل إذا كنت ترغب في تجنب تضيق الأوعية.
  • الكربوهيدرات المكررة: يمكن أن يؤدي استهلاك الطعام الذي يرفع مستويات الجلوكوز إلى تضيق الأوعية. ومن الأمثلة على ذلك الخبز الأبيض والمعكرونة البيضاء. يمكن أن تساعدك الكربوهيدرات المعقدة ، مثل الحبوب الكاملة والخضروات والفاكهة ، على تجنب الأوعية الدموية الضيقة.
  • التوتر والقلق: تظهر الأبحاث أن الإجهاد يمكن أن يؤثر على الأوعية الدموية.

يمكن أن يؤدي نمط الحياة المستقرة أيضًا إلى زيادة خطر الإصابة بتضيق الأوعية. الشيء نفسه ينطبق على تعاطي المخدرات ، بما في ذلك المخدرات في الشوارع. فيما يلي نلقي نظرة على الأدوية والمواد التي يمكن أن تسبب تضيق الأوعية.

  • مزيلات الاحتقان
  • الكحول (استهلاك معتدل)
  • MSG (جلوتامات أحادية الصوديوم)
  • الأدوية المنشطة
  • كوكايين
  • النيكوتين
  • تيرامين (مادة طبيعية في الأطعمة)
  • Sympathomimetic drugs (Used to treat hypotension)
  • Vasopressin analogs (Used to treat low sodium levels in blood)

There can be cases where an underlying health issue is causing the vasoconstriction, including some of the health conditions noted below:

  • Raynaud&rsquos disease: Small arteries narrow, limiting blood supply to the skin
  • Buerger&rsquos disease: Swelling and inflammation of the blood vessels
  • Migraine sufferers: Severe headache, accompanied by nausea and vision issues
  • Post-traumatic dystrophy: Pain, swelling, and vasomotor dysfunction of an extremity
  • Inflammatory diseases: Conditions that involve severe inflammation

When we think about vasoconstriction, we have to consider RCVS as well. RCVS stands for reversible cerebral vasoconstriction syndrome. It is a group of disorders that include severe headaches and narrowing of the blood vessels in the brain. While RCVS can be reversed and many patients have been known to recover in a matter of a few months, the diagnosis is often missed. RCVS occurs when there is persistent vasoconstriction and as a result, blood flow and oxygen delivery is reduced to the affected area of the body. When constriction to blood vessels of the brain occurs, it is referred to as cerebral vasoconstriction.

RCVS can lead to serious complications when it is not diagnosed and treated quickly. Stroke is one potential complication.


Vasoconstriction in Athletes

Cold therapy is often used for injuries caused during sports or in athletes. Cold therapy is nothing but induced vasoconstriction in the injured area as well as its surroundings and can actually help in speeding up the healing procedure. Not only does it reduce the swelling and the pain, but also stops the blood flow by constricting the blood vessels so that too much blood isn’t lost. Moreover, lower blood to the injured area reduces the rate of metabolism in that area, thus diminishing the rate of cell death and promoting faster recovery.


Phases of Acute Wound Healing

Haemostasis

Haemostasis occurs immediately following an injury. 5 To prevent exsanguination, vasoconstriction occurs and platelets undergo activation, adhesion and aggregation at the site of injury. Platelets become activated when exposed to extravascular collagen (such as type I collagen), which they detect via specific integrin receptors, cell surface receptors that mediate a cell’s interactions with the extracellular matrix. Once in contact with collagen, platelets release the soluble mediators (growth factors and cyclic AMP) and adhesive glycoproteins, which signal them to become sticky and aggregate. The key glycoproteins released from the platelet alpha granules include fibrinogen, fibronectin, thrombospondin, and von Willebrand factor. As platelet aggregation proceeds, clotting factors are released resulting in the deposition of a fibrin clot at the site of injury. The fibrin clot serves as a provisional matrix. 6 the aggregated platelets become trapped in the fibrin web and provide the bulk of the clot (Figure 23.2). Their membranes provide a surface on which inactive clotting enzyme proteases are bound, become activated and accelerate the clotting cascade.

FIGURE 23.2

Haemostasis Phase. At the time of injury, the fibrin clot forms the provisional wound matrix and platelets release multiple growth factors initiating the repair process.

Growth factors are also released from the platelet alpha granules, and include platelet derived growth factor (PDGF), transforming growth factor beta (TGF-β), transforming growth factor alpha (TGF-α), basic fibroblast growth factor (bFGF), insulin-like growth factor-1 (IGF-1), and vascular endothelial growth factor (VEGF). Major growth factor families are presented in Table 23.1. Neutrophils and monocytes are then recruited by PDGF and TGF-β from the vasculature to initiate the inflammatory response. A breakdown fragment generated from complement, C5a, and a bacterial waste product, f-Met-Leu-Phe, also provide additional chemotactic signals for the recruitment of neutrophils to the site of injury. Meanwhile, endothelial cells are activated by VEGF, TGF-α and bFGF to initiate angiogenesis. Fibroblasts are then activated and recruited by PDGF to migrate to the wound site and begin production of collagen and glycosaminoglycans, proteins in the extracellular matrix which facilitate cellular migration and interactions with the matrix supporting framework. Thus, the healing process begins with hemostasis, platelet deposition at the site of injury, and interactions of soluble mediators and growth factors with the extracellular matrix to set the stage for subsequent healing events. 1 , 2 , 7

TABLE 23.1

Major growth factor families.

إشعال

إشعال, the next stage of wound healing occurs within the first 24 hours after injury and can last for up to 2 weeks in normal wounds and significantly longer in chronic non-healing wounds (Figure 23.3). Mast cells release granules filled with enzymes, histamine and other active amines, which are responsible for the characteristic signs of inflammation, the rubor (redness), calor (heat), ورم (swelling) and dolor (pain) around the wound site. Neutrophils, monocytes, and macrophages are the key cells during the inflammatory phase. They cleanse the wound of infection and debris and release soluble mediators such as proinflammatory cytokines (including IL-1, IL-6, IL-8, and TNF-α), and growth factors (such as PDGF, TGF-β, TGF-α, IGF-1, and FGF) that are involved in the recruitment and activation of fibroblasts and epithelial cells in preparation for the next phase in healing. Cytokines that play important roles in regulating inflammation in wound healing are described in Table 23.2.

FIGURE 23.3

Inflammation Phase. Within a day following injury, the inflammatory phase is initiated by neutrophils that attach to endothelial cells in the vessel walls surrounding the wound (margination), change shape and move through the cell junctions (diapedesis), (more. )

TABLE 23.2

Cytokines involved in wound healing.

In addition to the growth factors and cytokines, a third important group of small regulatory proteins, listed in Table 23.3, has been identified, and are collectively named chemokines, from a contraction of chemoattractive cytokine(s). 8 , 9 , 10 the structural and functional similarities among chemokines were not initially appreciated, and this has led to an idiosyncratic nomenclature consisting of many acronyms that were based on their biological functions, (e.g., monocyte chemo-attractant protein-1 (MCP-1), macrophage inflammatory protein-1, MIP-1), their source for isolation (platelet factor-4, PF-4) or their biochemical properties (interferon-inducible protein of 10 kD a (IP-10), or regulated upon activation normal T-cell expressed and secreted, RANTES). As their biochemical properties were established, it was recognized that the approximately 40 chemokines could be grouped into four major classes based on the pattern of cysteine residues located near the N-terminus. In fact, there has been a recent trend to re-establish a more organized nomenclature system based on these four major classes. In general, chemokines have two primary functions: 1) they regulate the trafficking of leukocyte populations during normal health and development, and 2) they direct the recruitment and activation of neutrophils, lymphocytes, macro-phages, eosinophils and basophils during inflammation.

TABLE 23.3

Chemokine familes involved in wound healing.

العدلات

Neutrophils are the first inflammatory cells to respond to the soluble mediators released by platelets and the coagulation cascade. They serve as the first line of defense against infection by phagocytosing and killing bacteria, and by removing foreign materials and devitalized tissue. During the process of extravasation of inflammatory cells into a wound, important interactions occur between adhesion molecules (selectins, cell adhesion molecules (CAMS) and cadherins) and receptors (integrins) that are associated with the plasma membranes of circulating leukocytes and vascular endothelial cells. 11 , 12 Initially, leukocytes weakly adhere to the endothelial cell walls via their selectin molecules which causes them to decelerate and begin to roll on the surface of endothelial cells. While rolling, leukocytes can become activated by chemoattractants (cytokines, growth factors or bacterial products). After activation, leukocytes firmly adhere to endothelial cells as a result of the binding between their integrin receptors and ligands such as VCAM and ICAM that are expressed on activated endothelial cells. Chemotactic signals present outside the venule then induce leukocytes to squeeze between endothelial cells of the venule and migrate into the wounded tissue using their integrin receptors to recognize and bind to extracellular matrix components. The inflammatory cells release elastase and collagenase to help them migrate through the endothelial cell basement membrane and to migrate into the extracellular matrix (ECM) at the site of the wound. Neutrophils also produce and release inflammatory mediators such as TNF-α and IL-1 that further recruit and activate fibroblasts and epithelial cells. After the neutrophils migrate into the wound site, they generate oxygen free radicals, which kill phagocytized bacteria, and they release high levels of proteases (neutrophil elastase and neutrophil collagenase) which remove components of the extracellular matrix that were damaged by the injury. The persistent presence of bacteria in a wound may contribute to chronicity through continued recruitment of neutrophils and their release of proteases, cytokines and reactive oxygen species. Usually neutrophils are depleted in the wound after 2 to 3 days by the process of apoptosis, and they are replaced by tissue monocytes.

Macrophages

Activated macrophages play pivotal roles in the regulation of healing, and the healing process does not proceed normally without macrophages. Macrophages begin as circulating monocytes that are attracted to the wound site beginning about 24 hours after injury (Figure 23.4). They extravasate by the mechanisms described for neutrophils, and are stimulated to differentiate into activated tissue macrophages in response to chemokines, cytokines, growth factors and soluble fragments of extracellular matrix components produced by proteolytic degradation of collagen and fibronectin. 13 Similar to neutrophils, tissue macrophages have a dual role in the healing process. They patrol the wound area ingesting and killing bacteria, and removing devitalized tissue through the actions of secreted MMPs and elastase. Macrophages differ from neutrophils in their ability to more closely regulate the proteolytic destruction of wound tissue by secreting inhibitors for the proteases. As important as their phagocytic role, macrophages also mediate the transition from the inflammatory phase to the proliferative phase of healing. They release a wide variety of growth factors and cytokines including PDGF, TGF-β, TGF-α, FGF, IGF-1, TNFα, IL -1, and IL-6. Some of these soluble mediators recruit and activate fibroblasts, which will then synthesize, deposit, and organize the new tissue matrix, while others promote angiogenesis. The absence of neutrophils and a decrease in the number of macrophages in the wound is an indication that the التهابات phase is nearing an end, and that the proliferative phase is beginning.

FIGURE 23.4

Proliferation Phase. Fixed tissue monocytes activate, move into the site of injury, transform into activated wound macrophages that kill bacteria, release proteases that remove denatured ECM, and secrete growth factors that stimulate fibroblasts, epidermal (more. )

Proliferative phase

The milestones during the proliferative phase include replacement of the provisional fibrin matrix with a new matrix of collagen fibers, proteoglycans, and fibronectin to restore the structure and function to the tissue. Another important event in healing is angiogenesis, the in-growth of new capillaries to replace the previously damaged vessels and restore circulation. Other significant events in this phase of healing are the formation of granulation tissue and epithelialization. Fibroblasts are the key cells in the proliferative phase of healing.

Fibroblast migration

Fibroblasts migrate into the wound in response to multiple soluble mediators released initially by platelets and later by macrophages (Figure 23.4). Fibroblast migration in the extracellular matrix depends on precise recognition and interaction with specific components of the matrix. Fibroblasts in normal dermis are typically quiescent and sparsely distributed, whereas in the provisional matrix of the wound site and in the granulation tissue, they are quite active and numerous. Their migration and accumulation in the wound site requires them to change their morphology and to produce and secrete proteases to clear a path for their movement from the ECM into the wound site.

Fibroblasts begin moving by first binding to matrix components such as fibronectin, vitronectin and fibrin via their integrin receptors. Integrin receptors attach to specific amino acid sequences (such as R-G-D or arginine-glycine-aspartic acid) or binding sites in these matrix components. While one end of the fibroblast remains bound to the matrix component the cell extends a cytoplasmic projection to find another binding site. When the next site is found, the original site is released (apparently by local protease activity), and the cell uses its cytoskeleton network of actin fibers to pull itself forward.

The direction of fibroblast movement is determined by the concentration gradient of chemotactic growth factors, cytokines and chemokines, and by the alignment of the fibrils in the ECM and provisional matrix. Fibroblasts tend to migrate along these fibrils as opposed to across them. Fibroblasts secrete proteolytic enzymes locally to facilitate their forward motion through the matrix. The enzymes secreted by the fibroblasts include three types of MMPs, collagenase (MMP-1), gelatinases (MMP-2 and MMP-9) which degrade gelatin substrates, and stromelysin (MMP-3) which has multiple protein substrates in the ECM.

Collagen and extracellular matrix production

The collagen, proteoglycans and other components that comprise granulation tissue are synthesized and deposited primarily by fibroblasts. PDGF and TGF-β are two of the most important growth factors that regulate fibroblast activity. PDGF, which predominantly originates from platelets and macro-phages, stimulates a number of fibroblast functions including proliferation, chemo-taxis, and collagenase expression. TGF-β, also secreted by platelets and macrophages is considered to be the master control signal that regulates extracellular matrix deposition. Through the stimulation of gene transcription for collagen, proteoglycans and fibronectin, TGF-β increases the overall production of matrix proteins. At the same time, TGF-β down-regulates the secretion of proteases responsible for matrix degradation and also stimulates synthesis of tissue inhibitor of metalloproteinases (TIMP), to further inhibit break down of the matrix. Recent data indicate that a new growth factor, named connective tissue growth factor (CTGF), mediates many of the effects of TGF-β on the synthesis of extracellular matrix. 14

Once the fibroblasts have migrated into the matrix they again change their morphology, settle down and begin to proliferate and to synthesize granulation tissue components including collagen, elastin and proteoglycans. Fibroblasts attach to the cables of the provisional fibrin matrix and begin to produce collagen. At least 20 individual types of collagen have been identified to date. Type III collagen is initially synthesized at high levels, along with other extracellular matrix proteins and proteoglycans. After transcription and processing of the collagen mRNA, it is attached to polyribosomes on the endoplasmic reticulum where the new collagen chains are produced. During this process, there is an important step involving hydroxylation of proline and lysine residues. Three protein chains associate and begin to form the characteristic triple helical structure of the fibrillar collagen molecule, and the nascent chains undergo further modification by the process of glycosylation. Hydroxyproline in collagen is important because it plays a major role in stabilizing the triple helical conformation of collagen molecules. Fully hydroxylated collagen has a higher melting temperature. When levels of hydroxyproline are low, for example in vitamin C-deficient conditions (scurvy), the collagen triple helix has an altered structure and denatures (unwinds) much more rapidly and at lower temperatures. To ensure optimal wound healing, wound care specialists should be sure patients are receiving good nutritional support with a diet with ample protein and vitamin C.

Finally, procollagen molecules are secreted into the extracellular space where they undergo further processing by proteolytic cleavage of the short, non-helical segments at the N-and C-termini. The collagen molecules then spontaneously associate in a head-to-tail and side-by-side arrangement forming collagen fibrils, which associate into larger bundles that form collagen fibers. In the extra-cellular spaces an important enzyme, lysyl oxidase, acts on the collagen molecules to form stable, covalent, cross-links. As the collagen matures and becomes older, more and more of these intramolecular and intermolecular cross-links are placed in the molecules. This important cross-linking step gives collagen its strength and stability, and the older the collagen the more cross-link formation has occurred.

Dermal collagen on a per weight basis approaches the tensile strength of steel. In normal tissue, it is a strong molecule and highly organized. In contrast, collagen fibers formed in scar tissue are much smaller and have a random appearance. Scar tissue is always weaker and will break apart before the surrounding normal tissue.

Angiogensis

Damaged vasculature must be replaced to maintain tissue viability. The process of angiogenesis is stimulated by local factors of the microenvironment including low oxygen tension, low pH, and high lactate levels. 15 Also, certain soluble mediators are potent angiogenic signals for endothelial cells. Many of these are produced by epidermal cells, fibroblasts, vascular endothelial cells and macrophages, and include bFGF, TGF-β, and VEGF. It is now recognized that oxygen levels in tissues directly regulate angiogenesis by interacting with oxygen sensing proteins that regulate transcription of angiogenic and anti-angiogenic genes. For example, synthesis of VEGF by capillary endothelial cells is directly increased by hypoxia through the activation of the recently identified transcription factor, hypoxia-inducible factor (HIF), which binds oxygen. 16 when oxygen levels surrounding capillary endothelial cells drop, levels of HIF increase inside the cells. HIF-1 binds to specific DNA sequences and stimulates transcription of specific genes such as VEGF that promote angiogenesis. When oxygen levels in wound tissue increase, oxygen binds to HIF, leading to the destruction of HIF molecules in cells and decreased synthesis of angiogenic factors. Regulation of angiogenesis involves both stimulatory factors like VEGF and anti-angiogenic factors like angiostatin, endostatin, thrombospondin, and pigment epithelium-derived factor (PEDF).

Binding of angiogenic factors causes endothelial cells of the capillaries adjacent to the devascularized site to begin to migrate into the matrix and then proliferate to form buds or sprouts. Once again the migration of these cells into the matrix requires the local secretion of proteolytic enzymes, especially MMPs. As the tip of the sprouts extend from endothelial cells and encounter another sprout, they develop a cleft that subsequently becomes the lumen of the evolving vessel and complete a new vascular loop. This process continues until the capillary system is sufficiently repaired and the tissue oxygenation and metabolic needs are met. It is these new capillary tuffs that give granulation tissue its characteristic bumpy or granular appearance.

Granulation

Granulation tissue is a transitional replacement for normal dermis, which eventually matures into a scar during the remodelling phase of healing. It is characterized from unwounded dermis by an extremely dense network of blood vessels and capillaries, elevated cellular density of fibroblasts and macrophages and randomly organized collagen fibers. It also has an elevated metabolic rate compared to normal dermis, which reflects the activity required for cellular migration and division and protein synthesis.

Epithelialization

All dermal wounds heal by three basic mechanisms: contraction, connective tissue matrix deposition and epithelialization. Wounds that remain open heal by contraction the interaction between cells and matrix results in movement of tissue toward the center of the wound. As previously described, matrix deposition is the process by which collagen, proteoglycans and attachment proteins are deposited to form a new extracellular matrix. Epithelialization is the process where epithelial cells around the margin of the wound or in residual skin appendages such as hair follicles and sebaceous glands lose contact inhibition and by the process of epiboly begin to migrate into the wound area. As migration proceeds, cells in the basal layers begin to proliferate to provide additional epithelial cells.

Epithelialization is a multi-step process that involves epithelial cell detachment and change in their internal structure, migration, proliferation and differentiation. 17 The intact mature epidermis consists of 5 layers of differentiated epithelial cells ranging from the cuboidal basal keratinocytes nearest the dermis up to the flattened, hexagonal, tough keratinocytes in the uppermost layer. Only the basal epithelial cells are capable of proliferation. These basal cells are normally attached to their neighboring cells by intercellular connectors called desmosomes and to the basement membrane by hemi-desmosomes. When growth factors such as epidermal growth factor (EGF), keratinocyte growth factor (KGF) and TGF-α are released during the healing process, they bind to receptors on these epithelial cells and stimulate migration and proliferation. The binding of the growth factors triggers the desmosomes and hemi-desmosomes to dissolve so the cells can detach in preparation for migration. Integrin receptors are then expressed and the normally cuboidal basal epithelial cells flatten in shape and begin to migrate as a monolayer over the newly deposited granulation tissue, following along collagen fibers. Proliferation of the basal epithelial cells near the wound margin supply new cells to the advancing monolayer apron of cells (cells that are actively migrating are incapable of proliferation). Epithelial cells in the leading edge of the monolayer produce and secrete proteolytic enzymes (MMPs) which enable the cells to penetrate scab, surface necrosis, or eschar. Migration continues until the epithelial cells contact other advancing cells to form a confluent sheet. Once this contact has been made, the entire epithelial mono layer enters a proliferative mode and the stratified layers of the epidermis are re-established and begin to mature to restore barrier function. TGF-β is one growth factor that can speed up the maturation (differentiation and keratinization) of the epidermal layers. The intercellular desmosomes and the hemi-desmosome attachments to the newly formed basement membrane are also re-established. Epithelialization is the clinical hallmark of healing but it is not the final event – remodelling of the granulation tissue is yet to occur.

Recent studies by Sen, وآخرون. have demonstrated that under conditions of hypoxia, HIF-1alpha is stabilized which in turn induces the expression of specific micro RNAs that then down-regulate epithelial cell proliferation (1). Therefore it appears that there are very complex mechanisms involved in the role of oxygen and hypoxia during the process of wound healing.

Remodelling

Remodelling is the final phase of the healing process in which the granulation tissue matures into scar and tissue tensile strength is increased (Figure 23.5). The maturation of granulation tissue also involves a reduction in the number of capillaries via aggregation into larger vessels and a decrease in the amount of glycosaminoglycans and the water associated with the glycosaminoglycans (GAGs) and proteoglycans. Cell density and metabolic activity in the granulation tissue decrease during maturation. Changes also occur in the type, amount, and organization of collagen, which enhance tensile strength. Initially, type III collagen was synthesized at high levels, but it becomes replaced by type I collagen, the dominant fibrillar collagen in skin. The tensile strength of a newly epithelialized wound is only about 25% of normal tissue. Healed or repaired tissue is never as strong as normal tissues that have never been wounded. Tissue tensile strength is enhanced primarily by the reorganization of collagen fibers that were deposited randomly during granulation and increased covalent cross-linking of collagen molecules by the enzyme, lysyl oxidase, which is secreted into the ECM by fibroblasts. Over several months or more, changes in collagen organization in the repaired tissue will slowly increase the tensile strength to a maximum of about 80% of normal tissue.

FIGURE 23.5

Remodelling Phase. The initial, disorganized scar tissue is slowly replaced by a matrix that more closely resembles the organized ECM of normal skin.

Remodelling of the extracellular matrix proteins occurs through the actions of several different classes of proteolytic enzymes pro-duced by cells in the wound bed at different times during the healing process. Two of the most important families are the matrix metalloproteinases (MMPs) (Table 23.4), and serine proteases. Specific MMP proteases that are necessary for wound healing are the collagenases (which degrade intact fibrillar collagen molecules), the gelatinases (which degrade damaged fibrillar collagen molecules) and the stromelysins (which very effectively degrade proteoglycans). An important serine protease is neutrophil elastase which can degrade almost all types of protein molecules. Under normal conditions, the destructive actions of the proteolytic enzymes are tightly regulated by specific enzyme inhibitors, which are also produced by cells in the wound bed. The specific inhibitors of the MMPs are the tissue inhibitors of metalloproteinases (TIMPs) and specific inhibitors of serine protease are 㬑-protease inhibitor (㬑-PI) and 㬒 macroglobulin.

TABLE 23.4

Matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases.

Summary of acute wound healing

Cellular functions during the different phases of wound healing are regulated by key cytokines, chemokines and growth factors. Cell actions are also influenced by interaction with components of the ECM through their integrin receptors and adhesion molecules. MMPs produced by epidermal cells, fibroblasts and vascular endothelial cells assist in migration of the cells, while proteolytic enzymes produced by neutrophils and macrophages remove denatured ECM components and assist in remodelling of initial scar tissue.


الصور

Stage13

Stage14

Historic Images

Fig. 233. Lateral view of a human embryo at the 28th day, showing the Limb Buds, Lateral Edges, and Primitive Segments.

Fig. 234. Development of the Upper Limb.

Fig. 235. Development of the Lower Limb.

Fig. 237. Section of the Arm Bud of a human embryo at the end of the 4th week.

Fig. 238. Schematic Section showing the Origin and Arrangement of the Muscles and Nerves of the Limbs.

Fig. 239. The Distribution of the Posterior Roots of the Spinal Nerves on the Flexor Aspect of the Arm.

Fig. 240. Diagram to show the typical Manner in which the Posterior Nerve Roots are distributed in the Lower Limb.

Fig. 241. Flexor Aspect of the Lower Limb showing the Sensory Distribution of the Segmental or Spinal nerves.

Fig. 242. Diagram of the Pelvic Girdle of a Lizard.

Fig. 243. The Pelvic Girdle of a Human Foetus at the 5th week.

Fig. 244. The Shoulder Girdle of Ornithorynchus.

Fig. 245. The Parts in the Shoulder Girdle of a human foetus which correspond with those of Ornithorynehus.

Fig. 246. The Carpal Bones of a Tortoise.

Fig. 247. The Os Trigenum and Bones of the Tarsus

Fig. 248. The Foetal and Adult (in dotted outline) Forma of the Astralagus contrasted.

Fig. 249. Latissimo-condyloideus Muscle.

Fig. 250. The Morphology of the Short Muscles of the Digits.

Fig. 251. Showing the Origin of the Ligamentum Teres and Reflected Bundle of the Capsular Ligament.

Fig. 252. Showing the Origin of the Crucial Ligaments of the Knee.



تعليقات:

  1. Spenser

    مبروك ، ما الكلمات ... فكر رائع

  2. Dushura

    هذا هو البديل الممتاز

  3. Necuametl

    لم أفهم الجميع.



اكتب رسالة